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治疗不充分导致的梅毒进展……
梅毒的临床表现复杂，早期容易漏诊，在临床上，这病就是个麻烦事。The Lancet Infectious Diseases曾发布的一个梅毒病例，患者多次治疗不好，甚至还有脑膜炎症状，这究竟是怎么一回事？我们一起来看看梅毒的复杂面孔！
图1：文献截图
5次入院，曲折的梅毒治疗过程
某年6月，一名28岁男性因全身皮疹伴手足掌侧受累前来急诊就诊。
询问患者得知，他早在一个月前，就因阴囊无痛性溃疡在外院急诊看过病，当时查螺旋体抗体阳性，快速血浆反应素试验（RPR）1:2，诊断为原发性梅毒，随即给予肌肉注射苄星青霉素治疗，同时给予了头孢曲松治疗淋病。治疗后溃疡很快愈合。
然而，3周后，患者又因出现全身瘙痒性斑丘疹，累及手足而入院。同时还出现口腔溃疡和肌肉酸痛。患者前往门诊就诊，医生考虑为过敏性皮炎，给予口服抗组胺药物和激素软膏外用，症状无缓解。
随后患者又出现新症状！阵发性头痛、颈部疼痛，无畏光、怕声，无呕吐。由于8年前有病毒性脑膜炎病史，患者担心颅内感染复发，遂来就诊。否认发热、寒战症状，否认视听觉异常。
查体：生命体征平稳。皮肤科检查见散在于全身的环状斑丘疹，手足见结节样皮疹（图1）。口腔见数个溃疡，基底红肿（图2）。血常规示白细胞10.0×109/L。生化提示肌酐由基线0.8mg/dL升至1.33mg/dL，尿常规未查，肝功能正常。HIV抗体阴性，HIV RNA检测未见异常。梅毒螺旋体抗体阳性，RPR 1:8。
图1：患者全身环状黄斑丘疹和手部结节性皮疹
图2：口腔见数个溃疡
腰穿检查：脑脊液常规示WBC 2/μL，单核细胞占100%，葡萄糖72mg/dL，蛋白31mg/dL。脑脊液性病研究实验室玻片试验（VDRL）阴性。
进一步询问病史云沪深配资，患者回忆起初次就诊时注射了三针药物：两针肩部肌注，药液呈琥珀色透明；一针臀部肌注，为乳白色浑浊液体。
除此之外未再进行其他治疗。之后患者再无高危性行为。综合分析，我们诊断患者一个月前在他院就诊时已为原发性梅毒，梅毒进展为继发期。遂给予2.4MU苄星青霉素肌注，即刻出院。
奇怪的是，24小时内，患者皮疹轻度加重，自诉发热，伴畏寒、头痛加重、全身肌肉酸痛加重，四肢末梢出现神经病理性疼痛。患者再次来我院急诊就诊。
读到这里，你是不是脑海里也产生了一些问题：为什么治疗后却出现了一系列症状？患者梅毒为什么会进展为继发期？为什么要对患者进行脑脊液检查？
不要着急，留个悬念~保留这3个问题，我们继续往下看。
本例梅毒面临五大挑战，这些要点你必须知道！
▌1. 早期梅毒溃疡表现不典型，容易误诊漏诊
原发性梅毒发病时间为感染后10-90天，平均21天。原发性梅毒的特征性表现是在梅毒螺旋体侵入部位出现的硬下疳。但临床上硬下疳的表现可以多种多样，除了典型表现，还可表现为多发、疼痛、起脓疱等，极易与疱疹、淋病、外伤等混淆。因此临床上要提高警惕，对所有可疑皮损进行梅毒血清学检测以避免漏诊。
▌2. 继发梅毒皮损表现多样，易与其他皮肤病混淆
继发梅毒皮损的特点是对称性、多形性，以躯干、四肢近端及手足为主要受累部位，一般无自觉症状。皮疹可迅速泛发全身，对称分布，形态多样，可为斑疹、丘疹、坏疽、脓疱、湿疣等。
本例患者初始表现为瘙痒性斑丘疹，就诊时被误诊为过敏性皮炎。此外继发梅毒还可出现脱发、粘膜损害等表现，极易与银屑病、药疹、红斑狼疮等混淆。
▌3. 单次苄星青霉素肌注是早期梅毒的首选方案
原发性、继发性及早期隐性梅毒的首选治疗方案是单次2.4MU苄星青霉素肌肉注射。
本例患者如在初诊时即给予足量规范的苄星青霉素治疗，可避免继发梅毒的发生。因此我们建议，所有基层医疗机构的药房都应常备足量规格的苄星青霉素，一旦诊断梅毒，即刻给予规范治疗，避免病情进展。
▌4. 脑脊液检查在排除神经梅毒中的应用
本例患者由于头痛症状以及治疗不规范病史，治疗组进行了腰穿检查。脑脊液VDRL阴性，排除了神经梅毒。事实上，对存在神经系统症状体征者，或晚期梅毒（心血管梅毒、晚期良性梅毒）患者，均应常规行脑脊液检查，因为有30%-40%的患者可合并无症状性神经梅毒。值得注意的是，HIV感染者合并梅毒时神经梅毒发生率明显增高，需要警惕。
▌5.赫氏反应反应的识别与处理
10%-25%的梅毒患者在接受青霉素治疗后的12-24小时内可出现JHR，表现为发热、寒战、皮疹加重、头痛、肌痛等全身症状。多见于早期梅毒，可能与治疗前梅毒螺旋体负荷较高有关。JHR反应多为自限性，对症支持治疗即可，但临床医生需向患者说明，以免引起恐慌。
参考文献：
[1] Lorenz Z, Rybolt L, Ghanem KG, Shiroky-Kochavi J. A patient with secondary syphilis following incomplete treatment of primary infection. Lancet Infect Dis. 2023;23(11):e497-e504. doi:10.1016/S1473-3099(23)00211-6.
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本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：叶子
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